北京精诚博爱医院提倡“分层引流”技术在颅内感染治疗中的重要意义

在化脓性颅内感染的紧急救治中，时间就是挽救生命的黄金时刻，也是保障患者生存质量的决定因素。那么，如何在最短的时间内迅速遏制颅内感染的蔓延呢？这正是北京精诚博爱医院所倡导的“分层引流”理念。

“分层引流”理念

“分层引流”技术包含两层深刻含义：

首先，它指的是不同解剖层次的分层引流。外科手术打通了从外到内的所有解剖层次，跨解剖层次的化脓性颅内感染，细菌的扩散速度往往远超药物的渗透能力。对于患者的远期生存质量而言，尽可能恢复解剖层次的原状至关重要。然而，恢复后的抗感染治疗面临着重重挑战，因为药物浓度不足或有积液的层次内很容易形成新的感染灶。正如“木桶原理”所示，感染的治愈并不取决于清理得最干净的术区，而是取决于那些被遗漏的边边角角。“分层引流”技术的引入，正是为了解决手术盲区和残留感染的复发问题。

其次，“分层引流”还涉及脑脊液动力学层次的“分层引流”。这一点主要针对革兰氏阴性杆菌引起的颅内感染，这类感染通常伴有严重的化脓性改变，导致蛛网膜和软脑膜增厚粘连，进而引发颅内和脊髓内脑脊液循环障碍。单个部位的治疗并不能彻底解决整个中枢神经系统的感染问题，单个部位的治愈也并不代表整个中枢神经系统感染的痊愈。例如，当化脓性感染导致脑室和脊髓蛛网膜下腔积脓时，不应仅依赖腰大池引流，而应同时进行脑室和腰大池的引流。

颅内感染，要治就治彻底。

北京精诚博爱医院的“分层引流”理念在化脓性颅内感染晚期尤为重要，因为此时广泛的颅内炎症已经严重破坏了血脑屏障，药物治疗的效果微乎其微。

下面是一个肺炎克雷伯菌引起的化脓性颅内感染的病例。感染一周后，全脑室系统出现大量积脓。有人可能会建议进行脑室镜手术，但我们必须认识到，在急性积脓阶段进行脑室镜手术的风险极高，尽管有些医生可能过于乐观地评估了脑室镜的使用效果，但在大多数情况下，它仅仅是实现了一种“炫技”的作用。脑室镜技术无疑是一种有力的工具，但在使用时必须谨慎选择时机和患者。

肺炎克雷伯菌颅内感染，大量积脓

对于肺炎克雷伯菌颅内感染伴大量积脓的病例，尤其是那些发生在颅骨修补术后的患者，我们可以观察到室管膜的急性炎症。在这种情况下，大范围的脑室镜操作可能会加剧后期的脑肿胀，很可能导致双侧脑室粘连和多发孤立脑室的形成。因此，对于这类患者，早期采用微创引流联合“恒压置换”可能是更好的选择。过度的冲洗操作可能会导致脓液扩散，进而引发术后的三脑室肿胀和交感风暴，给值班医生带来极大的压力。

复杂的分层引流，携带时间并不长

尽管“分层引流”技术看似复杂，但其应用时间并不长。对于颅压较高的化脓性脑室炎急性期患者，我们通常会采取经额角穿刺后进行恒压置换积脓的方法。

最后，再分享一个复杂的化脓性颅内感染病例。这位患者在脑出血后接受了两次开颅手术，但第二次手术后继发了肺炎克雷伯菌颅内感染。在ICU内接受了一个月的静脉输液和鞘内注射治疗，但病情持续恶化，出现了呼吸衰竭和循环衰竭，伤口也因长期流脓而局部坏死。

当这位患者转到北京后，由于病情极其危重，我们紧急进行了开颅手术，清除了脑内的多个脓肿，并在内镜下清理了侧脑室内的积脓。术中我们移除了感染的人工脑膜，并用自体的筋膜修补了颅腔的缺损。由于我们重建了解剖结构，术后我们对皮下层、硬膜下层、术区和脑室以及积脓的脊髓蛛网膜下腔都进行了体外引流，从而迅速控制了感染。